„Chcę zbadać trzustkę. Jakie badanie powinienem zrobić?”
To pytanie sugeruje, że istnieje jeden parametr pozwalający odpowiedzieć:
trzustka funkcjonuje prawidłowo
albo
z trzustką dzieje się coś nieprawidłowego.
W rzeczywistości diagnostyka jest bardziej złożona.
Trzustka może nie dostarczać odpowiedniej ilości enzymów trawiennych. Może toczyć się w niej proces zapalny. Mogą występować zmiany strukturalne widoczne w badaniu obrazowym. Problemom trzustkowym mogą również towarzyszyć zaburzenia wpływające na cały przewód pokarmowy i stan odżywienia zwierzęcia.
Dlatego:
TLI
lipaza trzustkowa — PLI
USG
oraz
witamina B12
nie są czterema sposobami wykonania tego samego badania.
Każde z nich odpowiada na inne pytanie diagnostyczne.
Najważniejsze nie jest więc znalezienie jednego „najlepszego badania trzustki”, lecz określenie:
czego właściwie szukamy u konkretnego psa lub kota?
Wyobraźmy sobie dwa psy.
Pierwszy:
Jednym z problemów, które lekarz może brać pod uwagę, jest zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki — EPI.
Drugi pies:
Tutaj jednym z rozważanych problemów może być zapalenie trzustki.
Obydwie sytuacje dotyczą tego samego narządu, ale podstawowe pytania są inne.
Przy podejrzeniu EPI pytamy przede wszystkim:
czy zewnątrzwydzielnicza część trzustki zachowała wystarczającą funkcję?
Przy podejrzeniu zapalenia:
czy istnieją dane wskazujące, że w trzustce może toczyć się proces zapalny?
Właśnie dlatego badanie dobrze dobrane do pierwszego pacjenta nie musi być tym, które najlepiej odpowie na pytania dotyczące drugiego.
Wyobraźmy sobie dwóch pacjentów.
Pierwszy pies:
Lekarz może podejrzewać zewnątrzwydzielniczą niewydolność trzustki — EPI.
Drugi pies:
Tutaj jednym z rozważanych problemów może być zapalenie trzustki.
Oba przypadki dotyczą tego samego narządu.
Ale podstawowe pytanie diagnostyczne jest inne.
W pierwszym przypadku chcemy między innymi ocenić:
czy pozostała wystarczająca ilość funkcjonującej tkanki zewnątrzwydzielniczej trzustki?
W drugim:
czy istnieją dane przemawiające za aktywnym procesem zapalnym trzustki?
I właśnie dlatego w obu sytuacjach mogą być potrzebne inne badania. TLI jest podstawowym testem diagnostycznym EPI, natomiast cPLI i fPLI wykorzystuje się przede wszystkim przy podejrzeniu zapalenia trzustki.
TLI oznacza:
Trypsin-Like Immunoreactivity, czyli immunoreaktywność podobną do trypsyny.
Badanie jest wykonywane w sposób swoisty dla gatunku:
cTLI — u psa
fTLI — u kota.
Jego najważniejsze zastosowanie to diagnostyka zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki.
W klasycznym badaniu oceniającym TLI u psów bardzo niskie stężenia tego parametru stwierdzono u wszystkich 25 badanych psów z EPI, podczas gdy wartości u 100 zdrowych psów znajdowały się znacznie wyżej. To właśnie takie badania stworzyły podstawę do szerokiego wykorzystania cTLI w diagnostyce zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki.
Podobną rolę fTLI pełni u kotów. W badaniu kotów z obniżonym stężeniem fTLI u zdecydowanej większości zwierząt z niskim wynikiem wykazano przekonujące lub wspierające dane przemawiające za EPI.
Zewnątrzwydzielnicza część trzustki odpowiada za produkcję substancji związanych z trawieniem pokarmu.
Jeżeli ilość prawidłowo funkcjonującej tkanki trzustkowej znacznie się zmniejsza, obniża się również stężenie oznaczane w teście TLI.
W dużym uproszczeniu:
UTRATA FUNKCJONUJĄCEJ TKANKI ZEWNĄTRZWYDZIELNICZEJ
↓
SPADEK TLI
↓
PRZY ODPOWIEDNIM OBRAZIE KLINICZNYM — PODEJRZENIE EPI
Nie oznacza to jednak, że każdą liczbę należy samodzielnie interpretować jako:
zdrowy / chory.
Wynik powinien być oceniany w odniesieniu do zakresów stosowanych przez konkretne laboratorium oraz obrazu klinicznego pacjenta. Szczególnie wartości graniczne mogą wymagać ponownej kontroli lub dalszej oceny.
To bardzo ważne rozróżnienie.
Jeżeli TLI służy przede wszystkim do oceny w kierunku EPI, nie powinniśmy traktować prawidłowego wyniku jako odpowiedzi:
„trzustka na pewno nie jest objęta zapaleniem”.
To inne pytanie diagnostyczne.
Przy podejrzeniu zapalenia trzustki znacznie większego znaczenia nabiera swoista lipaza trzustkowa — PLI.
Najprościej:
TLI
→ przede wszystkim EPI
PLI
→ przede wszystkim podejrzenie zapalenia trzustki.
PLI oznacza:
Pancreatic Lipase Immunoreactivity.
U psa oznaczamy:
cPLI — canine Pancreatic Lipase Immunoreactivity
a u kota:
fPLI — feline Pancreatic Lipase Immunoreactivity.
Testy te zostały opracowane tak, aby oznaczać lipazę pochodzenia trzustkowego.
To bardzo ważne, ponieważ określenie:
„lipaza”
na wyniku podstawowego badania biochemicznego nie musi oznaczać tego samego co:
„swoista lipaza trzustkowa”.
W badaniu porównującym cPLI z obrazem histopatologicznym trzustki u psów wykazano, że oznaczenie swoistej lipazy trzustkowej miało znacznie większą wartość diagnostyczną niż tradycyjna aktywność lipazy, której swoistość była dużo niższa.
Dlatego podczas analizowania wyniku warto sprawdzić jaki rodzaj lipazy rzeczywiście został oznaczony.
Podwyższona swoista lipaza trzustkowa może mocno wspierać podejrzenie zapalenia trzustki, ale podobnie jak inne wyniki laboratoryjne nie powinna być analizowana bez kontekstu.
W tym samym badaniu porównującym cPLI z histopatologią cPLI miało największą czułość przy bardziej zaawansowanych zmianach, natomiast wykrywanie łagodnego zapalenia było trudniejsze.
To oznacza, że wynik:
PRAWIDŁOWY
nie zawsze powinien być interpretowany jako:
ABSOLUTNE WYKLUCZENIE KAŻDEJ MOŻLIWEJ ZMIANY W TRZUSTCE.
Podobnie podwyższony wynik nie powinien być analizowany bez objawów, historii pacjenta i pozostałych badań.
Diagnostyka zapalenia trzustki u kota może być trudna, ponieważ zwierzę nie zawsze prezentuje bardzo charakterystyczne objawy.
Może dominować:
W prospektywnym badaniu porównującym fPLI, USG i inne testy z biopsją trzustki fPLI bardzo dobrze wykrywało umiarkowane i ciężkie zapalenie trzustki w badanej grupie kotów. Jednocześnie autorzy pokazali, że również USG może dostarczać wartościowych informacji, choć żaden z tych elementów nie powinien być automatycznie traktowany jako samodzielna odpowiedź na wszystkie pytania diagnostyczne.
Nowsze badanie zestawiające swoistą lipazę trzustkową z cytologią lub histopatologią również potwierdziło przydatność Spec fPL jako elementu diagnostyki zapalenia trzustki u kotów.
W praktyce klinicznej u psów i kotów można spotkać również oznaczanie aktywności lipazy metodą DGGR.
Nie jest to jednak dokładnie to samo badanie co cPLI czy fPLI.
Dlatego dwóch wyników:
DGGR-LIPAZA
i
PLI
nie należy traktować jako dwóch różnych nazw tego samego parametru.
Co więcej, wyniki laboratoryjne zawsze muszą być interpretowane z uwzględnieniem innych chorób. Przykładowo w badaniu psów z nadciśnieniem wrotnym obserwowano podwyższone wartości zarówno Spec cPL, jak i DGGR-lipazy u części zwierząt, mimo braku histologicznych cech zapalenia trzustki. Autorzy zwrócili uwagę na konieczność ostrożnej interpretacji takich wyników w określonych sytuacjach klinicznych.
To kolejny argument przeciwko zasadzie:
„wynik jest wysoki, więc znamy już diagnozę”.
To szczególnie ważne podczas kontroli pacjenta.
W prospektywnym badaniu z 2024 roku psy z ostrym zapaleniem trzustki obserwowano przez 28 dni, wykonując seryjne oznaczenia markerów laboratoryjnych i kolejne badania ultrasonograficzne. Autorzy wykazali, że nieprawidłowości w USG i biomarkerach nie zawsze ustępowały w tym samym czasie.
To bardzo dobrze pokazuje, dlaczego pojedynczego wyniku kontrolnego nie należy automatycznie interpretować jako całego obrazu choroby.
Możliwa jest sytuacja:
SAMOPOCZUCIE LEPSZE
ale
JEDEN PARAMETR NADAL NIEPRAWIDŁOWY.
Możliwa jest również sytuacja odwrotna.
Dlatego lekarz zestawia wyniki z tym, jak zmienia się cały pacjent.
Kobalamina, czyli witamina B12, nie jest enzymem trzustkowym.
Nie jest też badaniem, które pozwala powiedzieć:
„zwierzę ma zapalenie trzustki”.
Mimo to bardzo często pojawia się przy diagnostyce zwierząt z EPI i przewlekłymi zaburzeniami przewodu pokarmowego.
Powód jest praktyczny:
hipokobalaminemia — obniżone stężenie B12 — jest bardzo częsta u pacjentów z EPI.
W badaniu obejmującym 299 psów z EPI niskie stężenie kobalaminy stwierdzono u 67% zwierząt. Co więcej, hipokobalaminemia w momencie rozpoznania była jednym z czynników niezależnie związanych z krótszym przeżyciem.
U kotów problem jest równie wyraźny. W analizie 150 kotów z EPI spośród 119 zwierząt, u których oznaczono B12, 77% miało hipokobalaminemię.
To pokazuje, dlaczego B12 nie powinna być traktowana jako przypadkowy dodatek do diagnostyki pacjenta z EPI.
Ponieważ pacjenci nie zawsze pasują do jednego podręcznikowego schematu.
Kot może:
tracić masę
mieć obniżony apetyt
oddawać nieprawidłowy kał
okresowo wymiotować.
Czy przyczyną jest:
EPI?
zapalenie trzustki?
choroba jelit?
problem wątrobowo-żółciowy?
czy kilka zaburzeń występujących jednocześnie?
Jedno badanie często nie odpowie na wszystkie te pytania.
Właśnie dlatego lekarz może połączyć:
TLI
PLI
USG
B12
inne wyniki laboratoryjne,
ale nie dlatego, że każdy z tych testów mierzy to samo.
Wręcz przeciwnie.
Każdy dostarcza innego fragmentu informacji.
Podawanie pankreatyny i diagnozowanie własnej funkcji trzustki to dwa różne zagadnienia.
Preparat enzymatyczny dostarcza enzymów do przewodu pokarmowego, aby uczestniczyły w trawieniu składników posiłku.
TLI jest natomiast badaniem surowicy służącym do oceny własnej funkcji zewnątrzwydzielniczej trzustki.
Dlatego fakt stosowania preparatu enzymatycznego nie powinien prowadzić do wniosku:
„skoro zwierzę dostaje enzymy, nie ma już potrzeby ustalać, dlaczego ich potrzebuje”.
Jeżeli istnieje podejrzenie EPI, odpowiednie rozpoznanie nadal ma ogromne znaczenie dla dalszego prowadzenia pacjenta, kontroli B12, żywienia i oceny chorób współistniejących.
Lekarz nie interpretuje oddzielnie:
TLI = liczba
PLI = liczba
B12 = liczba
USG = opis.
Zestawia je z:
OBJAWAMI
HISTORIĄ CHOROBY
BADANIEM KLINICZNYM
MASĄ CIAŁA
APETYTEM
DIETĄ
ODPOWIEDZIĄ NA DOTYCHCZASOWE POSTĘPOWANIE.
To właśnie dlatego w diagnostyce trzustki dwa zwierzęta z podobnym wynikiem pojedynczego badania mogą wymagać zupełnie innej dalszej oceny.
W poprzednich artykułach tej kategorii pokazaliśmy, jak wiele informacji może zebrać opiekun.
Może zauważyć:
Nie może jednak na tej podstawie wiarygodnie odpowiedzieć:
czy jest to EPI?
czy występuje zapalenie trzustki?
czy B12 jest obniżona?
czy w USG widoczne są zmiany strukturalne?
Tutaj zaczyna się rola diagnostyki.
Najbardziej logiczny schemat wygląda więc tak:
OBSERWACJA OPIEKUNA
↓
BADANIE KLINICZNE
↓
OKREŚLENIE PYTANIA DIAGNOSTYCZNEGO
↓
DOBÓR ODPOWIEDNICH BADAŃ
↓
POŁĄCZENIE WYNIKÓW
↓
DECYZJA LEKARZA O DALSZYM POSTĘPOWANIU.
Nie istnieje jedno uniwersalne „badanie trzustki”.
Poszczególne metody odpowiadają na inne pytania.
TLI
↓
jest najważniejszym badaniem wykorzystywanym przy podejrzeniu zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki. Jego wysoka przydatność diagnostyczna została wykazana zarówno u psów, jak i w badaniach dotyczących kotów z EPI.
cPLI / fPLI
↓
służą przede wszystkim jako laboratoryjne wsparcie diagnostyki zapalenia trzustki. Zarówno badania psów porównujące cPLI z histopatologią, jak i badania fPLI u kotów pokazują, że są to wartościowe testy, ale ich wynik należy interpretować w kontekście całego pacjenta.
USG
↓
pozwala ocenić strukturę trzustki i innych narządów jamy brzusznej, ale prawidłowy obraz nie wyklucza każdej postaci choroby. Co więcej, seryjne badania psów z ostrym zapaleniem trzustki pokazują, że zmiany ultrasonograficzne i biomarkery laboratoryjne nie zawsze normalizują się w tym samym czasie.
WITAMINA B12
↓
nie rozpoznaje choroby trzustki, ale jej niedobór jest bardzo częsty przy EPI. W badaniu 299 psów obniżone stężenie kobalaminy występowało u 67% zwierząt, a w badaniu kotów z EPI hipokobalaminemię stwierdzono u 77% zwierząt, u których wykonano oznaczenie.
Najważniejszy schemat diagnostyczny nie wygląda więc tak:
OBJAW → JEDEN TEST → DIAGNOZA.
Znacznie częściej wygląda tak:
OBJAWY I HISTORIA PACJENTA
↓
PYTANIE DIAGNOSTYCZNE
↓
ODPOWIEDNIO DOBRANE TLI / PLI / USG / B12
↓
POŁĄCZENIE WYNIKÓW
↓
INTERPRETACJA PRZEZ LEKARZA WETERYNARII.
Badania mają największą wartość wtedy, gdy każde z nich wykorzystujemy do odpowiedzi na konkretne pytanie dotyczące konkretnego psa lub kota, zamiast oczekiwać, że jedna liczba opowie całą historię trzustki.
Przejdź do sklepu Pro Salute i wybierz preparat oparty na wysokoaktywnych enzymach trzustkowych wspierających prawidłowe trawienie i wykorzystanie pokarmu.
